Ventiloterapia polmonare (Parte 4)

La ventilazione polmonare è il movimento dell'aria presente nell'ambiente (l'atmosfera) verso il sistema tracheo-bronchiale, con la conseguente distribuzione dell'aria all'interno di questo sistema verso le unità polmonari preposte agli scambi gassosi (O2 e CO2).

La ventilazione viene iniziata e controllata dal centro respiratorio midollare, e normalmente realizzata da un sistema meccanico costituito da parete toracica e polmoni.

I polmoni e la parete toracica sono strutture elastiche e i muscoli inspiratori (diaframma intercostali esterni) vengono preposti al lavoro per compiere la deformazione di questi. Il diaframma è il principale muscolo inspiratorio; solo durante iperventilazione o in presenza di elevate resistenze al flusso nelle vie aeree si attivano i muscoli accessori dell'inspirazione (sternocleidomastoidei, pettorali, scaleni).

Durante la fase inspiratoria la contrazione del diaframma e dei muscoli intercostali esterni, con sollevamento delle coste, provoca l'espansione del torace, determinando un aumento di volume all'interno dei polmoni, e aumentando negativamente il valore della pressione pleurica (sino a valori di -10 cm. di H2O).

Grazie alla negatività della pressione pleurica, i polmoni si espandono solidalmente alla gabbia toracica e l'aria fluisce dalla bocca verso gli alveoli. Una volta cessata la contrazione dei muscoli inspiratori, la pressione pleurica ritorna gradualmente ai valori normali e la pressione alveolare diventa positiva, venendosi a creare quindi un gradiente pressorio tra alveoli e bocca: inizia così il flusso espiratorio in senso caudo-craniale, ovvero la fase espiratoria.

Quando però il sistema toracico-polmonare perde la capacità di fornire ripetitivamente la forza necessaria per la ventilazione, con conseguente alterazione degli scambi gassosi (inadeguata assunzione di ossigeno e ridotta eliminazione di anidride carbonica), bisogna far ricorso alla ventilazione meccanica, cioè all'impiego di supporti meccanici che vengono detti ventilatori o respiratori.

I due elementi che caratterizzano i ventilatori sul piano meccanico sono: il generatore di forza e il sistema di inversione del ciclo respiratorio. Basandoci sul primo aspetto possiamo distinguere tra generatori di flusso o ventilatori volumetrici e generatori di pressione o ventilatori pressometrici. In base invece al dispositivo di inversione del ciclo respiratorio esistono dispositivi ciclati a flusso, a pressione, a volume e a tempo.

Il passaggio da una fase all'altra del ciclo respiratorio può venire regolato anche da un dispositivo detto Trigger, capace di sincronizzare l'insufflazione con l'inizio dell'inspirazione spontanea del paziente. Secondo le modalità di impiego, si definisce impiego spontaneo quello in cui il lavoro respiratorio è a carico del paziente, si definisce impiego controllato quando il paziente non esegue alcun lavoro respiratorio, il quale è totalmente svolto dal ventilatore con le sue cicliche insufflazioni, mentre è definito impiego assistito quando parte del lavoro respiratorio è a carico del paziente e parte è sostenuto dal ventilatore, inoltre si definisce impiego assistito-controllato quando vengono riunite le due modalità di lavoro respiratorio. 

Schematicamente, in base alla via attraverso la quale essi possono svolgere la loro azione, possiamo distinguere ventilatori per via esterna, che assistono il paziente senza collegamento diretto con le vie aeree, e ventilatori per via interna che assistono il paziente previo collegamento mediante tubi e maschere con le vie aeree. 

I primi, che assicurano una ventilazione meccanica a pressione negativa extratoracica, annoverano il polmone d'acciaio, il poncho, la corazza e i mobilizzatori del diaframma.

I secondi, che sono i più usati, comprendono strumenti sia volumetrici che pressometrici.

Particolare successo hanno riscosso, per la loro relativa facilità di impiego, i ventilatori polmonari pressometrici, che possono essere usati o erogando una pressione positiva intermittente, eventualmente con l'aggiunta di una pressione positiva di fine inspirazione intrinseca (auto-peep), o una pressione positiva continua (CPAP). 

La via tracheostomica è da anni il metodo più comune di trattamento dell'insufficienza respiratoria globale scompensata, soprattutto nei reparti di rianimazione, mentre più recentemente hanno preso piede la via orale con maschera boccale e soprattutto la via nasale (Nippv), scarsamente invasiva e ben tollerata.

Concludiamo segnalando i criteri clinico-funzionali per il ricorso alla ventilazione meccanica (continua o intermittente): 

• malattia in fase irreversibile
  
  
• dispnea severa persistente 
  
  
• assenza di coordinazione dei movimenti respiratori 
  
  
• gravi alterazioni del ritmo sonno-veglia 
  
  
• alterazioni dell'equilibrio neuro-psichico 
  
  
• cuore-polmonare cronico, con frequenti episodi di scompenso 
  
  
• gravi complicanze durante BPCO riacutizzata
  
  
• capacità vitale inferiore al 25% 
  
  
• VEMS inferiore al 25%
  
  
• pressione inspiratoria massima in cm. H2O inferiore a 50 nella BPCO e nelle malattie della gabbia toracica, inferiore a 25 nelle malattie neuro muscolari 
  
  
• pressione espiratoria massima in cm. H2O inf. a 40 
  
  
• PaO2 in mm.Hg. inferiore a 50 durante ossigenoterapia
  
  
• PaCO2 in mm.Hg superiore a 50 o in aumento superiore a 5 mm.Hg per ora